中山市人民代表大会常务委员会述职评议办法

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浅谈案例分析的若干工作思路

陈继瑜


作为社会主义大陆法系的一个重要的组成部分，我国的整个法律体系在实施涉及法律的行政行为时，更多的考虑“现在该怎么办”，并在结合实际的当事人违法法律事实及其危害、及其适用的法律依据的基础上，来决定案件的最终处理结果。行政管理也是如此，绝大多数的行政案例分析过程中，我们通过研究当事人的经营和实际行为，围绕现有法律进行判断，进而根据现有法律及其适用结果，作出综合执法决策，认真履行行政机关的职责、职能。事实上，在案例分析的过程中，案例分析人员从事的是一种“社会工程师”的工作，仅仅聆听 “法律大师”在案件分析领域的精辟讲解确实可以受益，但是“世界上没有一双鞋子可以让所有人都合脚”，实际的案例情景解析还是依靠广大的基层干部基于相应的行政文化造诣、经验积累基础上的自身综合能力。案例分析的主要目的就是培养我们“边学边做”的实战能力，最终每个行政人员还得“用自己的筷子夹自己的菜”，还是要靠自己的能力解决各人自己的实际问题。
借鉴西方MBA教程中的“案例分析思路”，笔者认为我们案例分析的核心是：“正视遇到的事实，了解当事人过去的事实行为，提高分析当事人的技巧，提高作为一名案例分析者的判断力和洞察力，准确、及时、系统地决定你下一步该干什么。”实践中我们更习惯于原有的办案思维、原有的经验查案，应该将我们的先入为主的观点置于“实验室的门口”，抛弃原有的成见，根据案例的实际情况，系统了解案例所有参数、独立地积极思考、提出自己的分析结果和行动预案、并随时准备捍卫自己的观点，切实履行一个“社会工程师”的应尽职责。这可以说就是作为一名执法者的案例分析工作思路，观点仅供同行参考。

一、 了解当事人的基本违法机理
违法当事人作为经济社会的一种固有参与者，有其特殊的历史和经济必然性，是一种特定的社会环境下的特定的社会必然，有其固有的社会属性、经济属性、违法机理，并且违法趋势是随着社会、经济、法律等因素的不断变化而发展的。同时，按照西方的有关“人类行为”的研究，正常人的潜意识、心理动机、外部刺激条件、事实行为之间往往是具有联系的，是一种必然的触发事实的“多米诺骨牌”。
日常案例分析过程中，当事人作为一个“社会人”，一个存在客观违法心理的违法份子，其违法事实行为和其潜意识中的思想、社会环境三者之间存在必然的联系。作为一个“经济人”，如果当事人存在主观的违法故意，其非法动机无非是获得非法的经济利益、获得非法的市场份额，或者二者兼而有之，其所有的违法行为应该都是建立在以上基础上的“合理动机的结果”。按照《信息论》的观点，当事人的心理、行为习惯、所有违法细节掌握的越详细，成功办理案件的概率越高。目前的情况可能我们对于法律的“合法性”考虑相对比较充分，而基于社会多元文化、交叉学科基础上的案件的全面综合分析“相对比较欠缺”，因此在“合理性”和“合法性”之间产生一个落差，导致最终分析决策的信度受到影响，对于当事人的违法机理了解相对就不充分，不利于最终的案件处理。因此成功办理案件的必要前提就是明确“5个W和1个H”（即who 、 when 、 what、 where、 why 、how）,切实落实案件的前期调查工作，务必采用逆向思维，多层次、多角度对比，综合分析，明确当事人的“非法比较竞争优势提升途径”、案件关键点、违法机理、随机违法趋势，为随后的案件分析、决策奠定良好的基础。
二、 了解法律和社会的一般客观规律
黑格尔说：“法的基地一般说来是精神的东西，它确定的地位和出发点是意志，所以自由构成了法的实体和规定性。” 世界法学界根据对于“法律认知”的不同又可以划分为众多流派，法学史上从柏拉图的《法律篇》到茨威格特及克茨二人合著的《比较法总论》，各个流派之间、流派内部之间互相争论，螺旋式发展，最终由实践来检验相关的理论正确与否。从某种意义上而言，人类的法律史就是一部不断矛盾、不断扬弃、不断比较、不断改良、不断发展的人类思想进步史。随着我国的法制进程的不断加快，学术领域的《法理学》、《比较法总论》等法学理论的研究不断深入，中国整个法律体系吸收、借鉴世界先进的法学思想精髓的进程不断加快，整个法律体系的立法、司法理念也在不断进步，跨专业的法律研究、立法、行政体系不断完善，法律的“社会化”趋势日趋明显，相应对于我们行政部门的法律要求也日益提高。

现实工作中我们对于整个行政的实体法比较熟悉，但是对于 “法理学”“法律史”“法律比较研究”等等领域的理解相对淡薄，以致于我们往往局限于解决常见的违法问题，涉及没有先例可循的、交叉法律制约的问题显得束手无策，法律的综合研判、决断能力有待提高。执法过程中我们习惯于用简单的法律条文去“套”违法行为，但是却很容易忽视了整个法律的精髓和初衷。法律作为一步人类文化的进步历史，有其固有的社会、经济机理和辨证法则。客观而言，法律的所有问题围绕着人与自然、理性、道德、功利、正义、自由、公平、惩罚等问题而产生。并不是局限于我们日常接触的几部行政法律、法规，如果仅仅拘泥于行政部门法律、法规看待问题，很容易产生“瞎子摸象”的失误。
根据以往的工作经历，笔者窃认为：就案例分析的指导思想角度而言， “法理”和“法哲学”领域倾向借鉴、采纳20世纪美国的法学家罗斯科.庞德的“社会学法学”理论，代表作是《通过法律的社会控制》、《法律史解释》，其思想博采各种法学流派的优秀理念，主张努力综合分析、历史、哲学和社会学等方法，通过某种形式的社会哲学和法理学和其他社会科学相互融合。庞德认为法律是“社会工程”，法理学是“社会工程科学”，强调法律在社会中的运行、功能及其结果，重视“行动中的法律”，倡导“法律的社会化”；在涉及法律与经济问题领域，可能理查德.波斯纳的法学思想——代表作《正义的经济学》、《法律的经济分析》、《法理学问题》,比较适合基层实践；在国际法律的竞合、借鉴领域、解决社会法律问题领域，《比较法总论》不失为一本切实可行的法学经典，同时比较法更是一所“真理的学校”、“解决办法的仓库”。正如德国法学家耶林所说的：“只有傻子才会因为金鸡纳树皮（即奎宁）不在自家菜园里生长出来为其理由而拒绝接受。”今后可能会由更好的法学思想、实践方法，不妨广纳先进法学文化的精髓，指导我们的实践。

三、 具备正确的方法论和判断技巧
如果说法律是“社会工程”，那么我们案例分析人员将是行政管理领域的“社会工程师”。当后人分析庞德的经典法学思想时候，十分明显的感觉到三个特征——博采众长、务实、不断改良。这对于今天我们分析行政经检案例，同样具有十分积极的借鉴意义。作为一种“社会工程”的一个细分化领域，案例分析的本身就是一种通过各种案件“征候”了解案件内幕“黑箱”的过程，同时也是一种应用各种先进思想、方法论的实践认知、解决问题的过程，也是更是一种实事求是的处事态度在执法领域的“应用”。她可能需要包容的大度，也包含计较顶针的细节，更是“普遍联系”的执着。典故“瞎子摸象”有时候可能就是我们在“案例分析”过程中的实际情况，如果我们每人都是一个“瞎子”（没有联系的思维，没有学术的包容的态度，同时执着于个人的真实经验和感知，并且不承认现实社会的客观事实），那么最终我们会陷入“无休止”争论的泥潭。如果我们采用普遍联系的态度，采用兼听则明的指导思想，将各个瞎子的说法联系起来，综合分析，那么我们才由可能会得出“大象的真实轮廓”。实际工作中，“三个臭皮匠，顶个诸葛亮”，群体的合作得到的将是群体效应，这将更加有助于我们看清案件的真实面目，使我们有可能得到更多的机会、更广阔的视角、多唯度的时空权衡、比较、评论分歧的优劣所在，这实际上也是一个认知论、方法论的问题，更是普遍联系、与时俱进的问题。其次应该采用多元文化视角。当今法学界，各种理论的包容程度越来越明显，大陆法系和普通法系的相互借鉴、相互学习、相互融合趋势也日益加深，多元文化对于法律发展的积极作用得到整个法学界的首肯。基层一个普通的案件，可能包括社会、经济、法律、人文环境等多方面的情景因素，同时存在“合法性”和“合理性”的问题，我们并不知道“哪片云彩会下雨”，如果按照纯粹法律的思维，得出的结论并不完善，可能按照多维的视角得出的结论会相对比较完善，相对比较真实，同时符合“现代法哲学”的思想。这点对于案件的最终决策相对有利。

哲学家康德说：“人人既具有获得真理的思维能力，又有按照原则去行动的实践能力。在这两种能力中，实践能力优于思维的能力，因为它构成了人的生命。”毫无疑问，我们执法者人人既具有案例分析的思维能力，又有按照依法行政的实践能力，相信通过我们共同的不懈努力，今后将来会涌现越来越多的“法律工程师”，凭借我们理性的思维能力和求真务实的实践能力，在“案例分析”理论、实践的园地中，培育出更多的“法学奇葩”！


河南省濮阳市人民政府


濮政〔2008 〕47 号

濮阳市人民政府关于印发濮阳市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知

各县（区）人民政府，高新区、工业园区管委会，市人民政府各 部门：
《濮阳市城镇居民基本医疗保险试行办法》已经市人民政府 同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○八年六月二十四日

濮阳市城镇居民基本医疗保险试行办法
第一章 总则
第一条 为建立健全多层次的医疗保障体系，保障城镇居民 的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险 试点的指导意见》（国发〔2007 〕20 号）和《河南省人民政府关 于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政〔2007 〕68 号），结合我市实际，制定本试行办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）应遵 循以下基本原则：
（一）坚持低水平起步，筹资水平、保障标准与我市经济发 展水平和各方面承受能力相适应；（二）坚持重点保障，重点解决 城镇居民大病医疗需求；（三）坚持参保自愿，充分尊重群众意愿； （四）坚持属地管理；（五）坚持参保居民权利与义务相对应；（六） 居民医保基金的使用坚持以收定支，收支平衡，略有结余；（七） 坚持统筹协调，促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展。
第三条 全市执行统一的居民医保政策，统筹层次实行市城 区和各县分别统筹，分级管理，逐步过渡到全市统筹。
第四条 劳动保障行政部门是居民医保工作的主管部门，负 责居民医保的行政管理工作。市医疗保险经办机构负责全市居民 医保的组织实施及市城区居民医保的经办工作，各县医疗保险经 办机构负责本地居民医保的经办工作。
各社区、街道办事处和乡（镇）人民政府负责辖区内城镇居 民医保政策的宣传和落实工作；社区居委会等社区组织负责协助 基层政府做好宣传发动、入户调查、信息采集、组织参保等方面 的工作。社区、街道办事处和乡（镇）人民政府劳动保障工作机 构按照本试行办法规定，具体承办居民医保的申报登记、材料初 审、信息录入和医疗保险IC 卡发放等管理服务工作。
财政部门负责居民医保政府补助资金的筹集和拨付；卫生部 门负责定点医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，为参保居 民提供质优价廉的医疗卫生服务；食品药品监管部门负责药品的 流通、质量和医疗器械质量的监督管理工作；民政部门负责低保 人员身份认定及协助组织参保工作；教育部门负责宣传动员和组 织中小学校学生参保工作；残联负责重度残疾人员身份认定及协 助组织参保工作；价格部门负责药品、医疗服务价格的监督管理 工作；公安部门负责参保居民的户籍认定工作，并提供相关的基 础数据。
第二章 参保范围和对象
第五条 具有本市城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险 制度覆盖范围的城镇居民均可参加居民医保，包括中小学阶段的 学生（含职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城 镇居民。农村户籍在本市就读的中小学生可按学籍自愿参加居民 医保。
异地享受退休待遇，退休后户籍迁入本市的人员不属于本试 行办法的参保范围。劳动年龄内以多种方式就业的城镇居民应参 加城镇职工基本医疗保险。有能力但尚未参加本市城镇职工基本 医疗保险的用人单位，其职工家属应在单位参保后，方可参加居 民医保。
第六条 参加居民医保的人员，不得同时参加城镇职工基本 医疗保险或新型农村合作医疗。纳入城镇范围内的失地农民，可 以选择继续参加新型农村合作医疗，也可以选择参加居民医保。 第三章 基金筹集
第七条 居民医保以家庭（个人）缴费为主，政府给予适当 补助。居民医疗保险费分为基本医疗保险费和大额补充医疗保险 费。
第八条 基本医疗保险费年筹集标准为：
（一）中小学阶段的学生、少年儿童和其他18 周岁以下（不 含 18 周岁）城镇居民筹集标准为每人每年90 元，其中个人缴纳 10 元，中央财政补助40 元，省财政补助20 元，市、县（区）财 政各补助10 元。
（二）非学生的18 周岁以上（含 18 周岁）城镇居民筹集标 准为每人每年170 元，其中个人缴纳90 元，中央财政补助40 元， 省财政补助20 元，市、县（区）财政各补助10 元。 （三）对困难城镇居民参保所需家庭（个人）缴费部分，财 政再给予补助，其中低保对象的或重度残疾的学生和儿童，中央 财政补助5 元，市、县（区）财政各补助2.5 元；非学生和儿童 的低保对象、低收入家庭 60 周岁以上的老年人，中央财政补助 30 元，市、县（区）财政各补助 15 元；丧失劳动能力的重度残 疾人，中央财政补助30 元，市、县（区）财政各补助30 元。
具备两项或两项以上补助条件的参保居民，按照就高不就低 的原则享受补助，不得重复享受。
第九条 大额补充医疗保险费年筹集标准为：
（一）中小学阶段的学生、少年儿童和其他18 周岁以下（不含18 周岁）城镇居民筹集标准为每人每年 10 元。
（二）非学生的18 周岁以上（含 18 周岁）城镇居民筹集标 准为每人每年30 元。
第十条 有条件的用人单位可对职工家属参保给予补助。有 条件的集体可从集体收入中对居民参保给予补助。个人缴费和补 助资金享受国家税收优惠政策。
第四章 医疗保险待遇
第十一条 按照每人每年20 元的标准，建立居民门诊账户，
用于参保居民门诊医疗费用支出。
第十二条 参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院 医疗费用，起付标准以下的由个人支付；起付标准以上最高支付 限额（含基本医疗保险基金最高支付限额和大额补充医疗保险基 金最高支付限额，下同）以下的，由居民医保基金（含基本医疗 保险基金和大额补充医疗保险基金，下同）按比例支付。
参保居民住院起付标准为：一级定点医疗机构（含社区卫生 服务机构）200 元，二级定点医疗机构400 元，三级定点医疗机 构500 元，异地转诊700 元。儿科住院的，起付标准在以上标准 的基础上降低50%。参保居民在一个自然年度内第二次及以上住 院的，起付标准按以上标准的50%执行。
一个自然年度内基本医疗保险基金最高支付限额为2 万元。
一个自然年度内大额补充医疗保险基金最高支付限额为：中 小学阶段的学生、少年儿童和其他 18 周岁以下（不含 18 周岁） 城镇居民为8 万元；非学生的18 周岁以上（含 18 周岁）城镇居 民为4 万元。
参保居民在不同级别定点医疗机构住院发生的符合医疗保险 规定的医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下，居民医保 基金支付比例为：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构），居 民医保基金支付 70%；二级定点医疗机构，居民医保基金支付 60%；三级定点医疗机构，居民医保基金支付55%。经批准转诊 到异地定点医疗机构就医的，居民医保基金支付50%。
第十三条 参保居民经鉴定符合条件的门诊大病医疗费用， 居民医保基金支付50%。一个自然年度内居民医保基金支付门诊 大病和住院费用合计金额，不超过年度最高支付限额。
第十四条 参保居民连续缴费每满3 年，居民医保基金支付 比例提高5 个百分点，累计不超过 10 个百分点。
参保居民连续缴费满30 年且年满60 周岁的，个人不再缴纳 居民基本医疗保险费，终身享受居民基本医疗保险待遇。
第十五条 急诊是指危、急、重病人在门诊的紧急治疗。参 保居民经门诊紧急治疗后不需要住院的，其急诊费用由个人负担； 经门诊紧急治疗后住院的，其符合规定的急诊费用可并入住院费 用；经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用从居民 医保基金中支付55%。
在本市非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用，符合规定 的，按三级定点医疗机构标准支付。探亲、学生放假回原籍等在 外地因急诊住院治疗的医疗费用，符合规定的，按异地转诊比例 报销。
第十六条 跨年度住院的起付标准按一次住院计算。
 第十七条 参加居民医保的少年儿童及中小学生发生意外伤 害的住院医疗费用，无其他责任人的，列入居民医保基金支付范 围。无其他责任人是指属个人原因造成。
第十八条 参保居民因生育发生的住院医疗费用纳入居民医 保基金支付范围。
第十九条 参保居民异地转诊、门诊大病病种、生育医疗费 用报销等配套管理办法，由市劳动保障行政部门另行制定。
第二十条 有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费 用居民医保基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
 （二）自杀、自残的（精神病除外）；
（三）斗殴、酗酒、吸毒及其他因违法违规等造成伤病的；
（四）交通事故、意外伤害（第十七条规定情形除外）、医疗 事故等治疗费用；
（五）因美容及非功能性整容、矫形等进行治疗的；
 （六）属工伤保险（含职业病）支付范围的；
（七）未按规定使用医疗保险IC 卡住院发生的费用；
（八）按有关规定不予支付的其他情形。
 第二十一条 参保居民死亡的，其家属须在 15 日内持户口 簿、死亡证明原件及其复印件、医疗保险IC 卡到参保登记机构办 理停保手续。
第二十二条 参保居民可通过商业健康保险、医疗救助、社 会慈善捐助等途径，解决超出基本医疗保险和大额补充医疗保险 以外的医疗费用，采取多种措施保障自己的医疗需求。 第五章 参保程序和缴费办法
第二十三条 参保登记
（一）中小学校负责组织本校学生参保、缴费。
（二）其他城镇居民必须以家庭为单位整体参保，持户口簿、 身份证等材料到户籍所在地社区、街道办事处或乡（镇）人民政 府劳动保障工作机构申报登记。已参加城镇职工医疗保险的，以 及通过学校统一参保的，应提供参保证明，不再由家庭申报登记。 属于低保对象、重度残疾人及低收入家庭60 周岁以上老年人的， 在参保登记时还应携带相关证件及其复印件。
 第二十四条 参保审核
（一）社区、街道办事处或乡（镇）人民政府劳动保障工作 机构对申报登记资料初审后上报医疗保险经办机构复审。
（二）医疗保险经办机构根据审核结果，编制《城镇居民医 疗保险费征缴计划表》，制作医疗保险IC 卡。
第二十五条 医疗保险费（个人部分）缴纳办法
经审核符合参保条件的城镇居民，应持社区、街道办事处或 乡（镇）人民政府劳动保障工作机构出具的《城镇居民医疗保险 缴费通知单》，到指定银行网点缴纳一个自然年度内的医疗保险费 （个人部分）。中小学生的医疗保险费（个人部分）由所在学校代 收后到指定银行网点缴纳。
第二十六条 参保登记、缴费时间
（一）城镇居民应于每年3 月至4 月、9 月至10 月进行申报 登记，4 月至5 月、10 月至11 月缴纳医疗保险费。
（二）城镇居民在2009 年 1 月1 日前参保的，不设待遇等待 期，缴费次月起享受医疗保险待遇；2009 年 1 月1 日后参保的， 设置6 个月待遇等待期，待遇等待期满后方可享受医疗保险待遇。 新生儿首次参保不设等待期。
（三）已参保城镇居民未按时缴费的，视为自动退保；再次 要求参保的，设置6 个月待遇等待期，待遇等待期满方可享受医 疗保险待遇，待遇等待期内发生的医疗费用，居民医保基金不予 支付，且中断参保前的缴费年限不予连续计算。
第二十七条 城镇居民实现稳定就业的，应随用人单位参加 城镇职工基本医疗保险，其参加居民医保的缴费年限（不含本人 18 周岁以前的缴费年限）每3 年折算 1 年的城镇职工基本医疗保 险实际缴费年限。
第六章 就医程序
第二十八条 参保居民因病到定点医疗机构就医，经诊断确 需住院治疗的，应持本人身份证或户口簿、医疗保险IC 卡和住院 证，到定点医疗机构居民医疗保险管理科（办）办理相关手续后 方可入院。
第二十九条 参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费 用，个人负担部分，由个人现金支付；居民医保基金支付部分， 采用记账方式由医疗保险经办机构对定点医疗机构结算。
第三十条 参保居民所患疾病在本统筹地区定点医疗机构不 能确诊或无条件治疗，需要转往外地就诊的，应当转上级三级非 营利性定点医疗机构，并由本地三级定点医疗机构或指定定点医 疗机构相应科室副主任医师以上提出理由和建议，如实填写《城 镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，经所在科室主任签署意见 后交定点医疗机构居民医疗保险管理科（办）审核盖章，并报本 统筹地区医疗保险经办机构批准后方可外转。出院后携带医疗保 险IC 卡、原始发票、病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、 医疗费用汇总明细表、出院证明等材料，报本统筹地区医疗保险 经办机构报销。
第七章 医疗服务管理和费用结算
第三十一条 居民医保实行定点医疗机构协议管理，其资格 由统筹地区劳动保障行政部门认定并公布。
第三十二条 医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构 范围内，确定定点医疗机构并与之签订协议，明确双方的责任、 权利和义务。市城区定点医疗机构的确定，由市医疗保险经办机 构统一组织。
第三十三条 居民医保用药范围按照《河南省基本医疗保险 和工伤保险药品目录》（豫劳社〔2005 〕12 号）和《河南省劳动 和社会保障厅转发劳动保障部关于城镇居民基本医疗保险儿童用
药有关问题的通知》（豫劳社医疗〔2007 〕14 号）执行，诊疗项 目、医疗服务设施范围和标准，原则上参照城镇职工基本医疗保 险相关规定执行，国家、省有新规定的，从其规定。
第三十四条 规定项目内的特殊检查、特殊治疗和特殊用药、 特殊材料需先经定点医疗机构居民医疗保险管理科（办）审核（抢 救可先用后审核）后方可使用。
第三十五条 经医疗保险经办机构审核，符合居民医保规定 的医疗费用，每月与定点医疗机构结算一次，实际拨付医疗费用 为应拨付金额的90%，预留10%的质量保证金。质量保证金根据 年度考核结果返还。
第三十六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算住院医 疗费用按照“总量控制，多种结算方式并用”的原则，可采取按 项目付费、按均值付费、按病种付费、按总额预付等结算方式。
第八章 基金管理与监督
第三十七条 居民医保财政补助资金，由市、县（区）政府 列入财政预算。
第三十八条 各统筹地区医疗保险经办机构根据参保居民缴 费情况，向同级财政部门申请财政补助资金；市财政部门汇总后， 向省财政部门申请中央及省补助资金，并及时将补助资金拨入各 统筹地区社会保障基金财政专户。
第三十九条 医疗保险经办机构应将汇总的参保人数和财 政应补助金额，于每年6 月10 日、12 月10 日前上报同级财政部 门，财政部门于6 月底、12 月底前将补助资金拨付给医疗保险经 办机构。
第四十条 居民医保基金的银行计息办法按照《国务院关于 建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号） 有关规定执行。基金利息收入并入居民医保基金。
第四十一条 居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，单 独建账，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位或个人不得 挤占挪用。
第四十二条 医疗保险经办机构要严格执行社会保险基金管 理的各项制度。财政和劳动保障行政部门要加强对居民医保基金 的监督管理，审计部门要对居民医保基金的收支和管理情况进行 审计。
 第四十三条 医疗保险经办机构要定期向劳动保障行政部 门、财政部门和社会保险基金监督部门报告居民医保基金的筹集、 管理和使用情况，及时反映存在的问题并提出解决办法。
第四十四条 财政和劳动保障部门要建立居民医保基金预警 制度，当居民医保基金达到预警指标或出现超支时，应及时向同 级政府报告，调整有关政策。
第九章 奖 惩
第四十五条 鼓励公民、法人和其他组织对居民医保违规行 为进行举报。举报奖励办法由市劳动保障行政部门另行制定。
第四十六条 劳动保障行政部门、医疗保险经办机构和定点 医疗机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成居民 医保基金损失的，由劳动保障行政部门或医疗保险经办机构予以 追回；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，给予 行政处分。
第四十七条 参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗 取居民医保基金的，由医疗保险经办机构追回所发生的费用，并 暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十八条 对在居民医保管理服务工作中取得显著成绩的 单位、个人，给予表彰和奖励。具体办法由市劳动保障行政部门 另行制定。
第十章 附 则
第四十九条 市劳动保障行政部门可根据基金运行情况，对 居民医保基金筹集标准、地方财政补助标准、居民医保基金起付 标准、最高支付限额和支付比例等提出调整意见，报市人民政府 批准后执行。
第五十条 为减少基金支付风险，保障参保居民及时、足额享受医保待遇，提高保障能力，探索建立全市居民医保基金调剂 制度，调剂金按当年基金筹集总额的 3%提取。具体办法由市劳 动保障行政部门另行制定。
第五十一条 各级劳动保障行政部门、医疗保险经办机构、 社区、街道办事处和乡（镇）人民政府劳动保障工作机构等开展 居民医保工作所需人员和工作经费，由同级人民政府解决。市劳 动保障行政部门要积极探索建立与服务人群和服务量挂钩的经费 保障机制，通过购买服务的方式解决经办人员不足问题。
第五十二条 市劳动保障行政部门可根据本试行办法制定居 民医保实施细则，报市人民政府备案。
第五十三条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第五十四条 本办法自发布之日起实施。